Skip to main content

Alulírott 

háziorvos neve

a(z) 

kérelmező egészségügyi szolgáltató neve
székhely
adószám

továbbiakban: továbbiakban: „Kérelmező”) képviseletében az alábbi kérelemmel fordulok a Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Magyarországi Fióktelepéhez (cégjegyzékszám: 01-17-000552; adószám: 22569776-2-44; továbbiakban: „Boehringer”) 

I. A kérelem

A Kérelmező egészségügyi szolgáltató tevékenységet végez, melynek során kiemelt figyelmet fordít az általa kezelt személyek egészségének védelmére, életminőségük, illetve élettartalmuk növelése érdekében a rejtett betegségeik, az egyes betegségeket megelőző kórállapotok, valamint az arra hajlamosító tényezők korai, többnyire panaszmentes szakaszban történő, aktív felkutatására és felismerésére.

A fentiekere tekintettel a Kérelmező az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény szerint a társadalombiztosítási ellátás keretében nyújtott szűrővizsgálatokon felül, egyedi döntése alapján kiegészítő szűrővizsgálatot szervez az általa kezelt személyek részére. A Kérelmező által szervezett, kiegészítő szűrővizsgálat megvalósítására a társadalombiztosítási ellátás rendszerében nyújtott szűrések komplementereként kerül sor.

Mindezek alapján a Kérelmező ezúton kéri a Boehringert, hogy az általa 

témában
helyszínen szervezendő szűrővizsgálat megvalósítását lehetőségeihez mérten támogatni szíveskedjen.
II. A Kérelmező nyilatkozatai

2.1      Kérelmező kijelenti és szavatolja, hogy a szűrővizsgálat lefolytatásához szükséges egészségügyi szolgáltatói engedéllyel, valamint megfelelő szakmai tapasztalattal rendelkezik.

2.2      Kérelmező kijelenti és szavatolja, hogy a kérelem aláírója a részéről törvényes vagy szabályszerűen meghatalmazott képviselőnek minősül a jelen kérelem aláírásának időpontjában.

2.3      Kérelmező vállalja, hogy a jelen kérelem pozitív elbírálása esetén a szűrővizsgálat támogatása érdekében a Boehringerrel írásbeli megállapodást köt. Vállalja, hogy a támogatást a megállapodásban és a jelen kérelemben rögzítettek alapján használja fel. Továbbá, hogy a felhasználás ideje alatt folyamatosan megfelel a jelen kérelemben, a felek között létrejött megállapodásban, illetve a vonatkozó jogszabályi előírásokban rögzített feltételeknek.