Skip to main content

továbbiakban: „Kérelmező”) képviseletében az alábbi kérelemmel fordulok a Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Magyarországi Fióktelepe (cégjegyzékszám: 01-17-000552; továbbiakban: „Boehringer”) felé.   

[Kérjük, az alábbiakban foglalja össze az adománnyal megvalósítani kívánt tevékenységet, valamint az adomány juttatásának szükségességét alátámasztó indokokat.]

érdekében a Kérelmező tevékenységét lehetőségeihez mérten az alábbi adomány juttatásával szíveskedjen támogatni.  

I. Az adomány leírása

[Kérjük, töltse ki a megfelelő részt.]

1. Eszközadomány

[számmal és betűvel kiírva]

2. Pénzbeli adomány

[számmal és betűvel kiírva]

3. Gyógyszeradomány 1

Kérelmezett mennyiség (db)
Kérelmezett mennyiség (db)
Kérelmezett mennyiség (db)
Kérelmezett mennyiség (db)
Kérelmezett mennyiség (db)
Kérelmezett mennyiség (db)
Kérelmezett mennyiség (db)
II. A Kérelmező nyilatkozatai

2.1      Kérelmező kijelenti és szavatolja, hogy a kérelem aláírója a részéről törvényes vagy szabályszerűen meghatalmazott képviselőnek minősül a jelen adomány kérelem aláírásának időpontjában.

2.2      Kérelmező vállalja, hogy a jelen kérelem pozitív elbírálása esetén az adomány juttatása érdekében a Boehringerrel írásbeli megállapodást köt. Az adományt a megállapodás és a jelen kérelem alapján használja fel. Továbbá a felhasználás ideje alatt folyamatosan megfelel a jelen kérelemben, a felek között létrejött megállapodásban, illetve a vonatkozó jogszabályi előírásokban rögzített feltételeknek. 

1 Kérjük, vegye figyelembe, hogy a vonatkozó jogszabályok értelmében karitatív célra térítésmentesen gyógyszer csak olyan egészségügyi vagy szociális intézmény, illetve karitatív szervezet számára adományozható, ahol a gyógyszer felhasználásának szakmai feltétele, továbbá a felhasználás ellenőrzése biztosított.